2018年12月20日，美国亚特兰大一起夺走4个人的生命，其中就包括孟菲斯商业领袖、首位完成环球飞行的中国公民陈玮。最近笔者在梳理通航事故记录的时候，查阅到事故调查机构NTSB发布了该起事故的最终调查报告，其中显示“飞行中失控”（Loss of Control in flight)是导致事故发生的原因。

　　“飞行中失控”是导致通航致命事故最重要的原因，平均每飞行10万小时就会发生0.45次致命事故（2018年），在2012年至2021年间，全球通用航空一共发生976起因飞行中失控导致的致命事故，占全部致命事故的43%，造成1671人死亡，可以说是通航飞行员最大的“杀手”。

　　2018年12月20日，美东时间12点10分，一架塞斯纳560（注册号N188CW）在亚特兰大发生事故时坠毁，导致1名飞行员和3名乘客遇难。该飞机作为91部的个人航班运营。

　　空中交通管制数据显示，当地管制员批准飞行员从富尔顿县机场（FTY）8号跑道起飞，并指示后者左转至310°。此后不久，飞机上的驾驶舱语音记录器(CVR)记录了发动机声音增强和飞行员的“空速正常”话音。

　　美国联邦航空管理局(FAA)提供的雷达数据显示，飞机离开8号跑道，同时以1066米/分钟的速度爬升。然后飞机开始左转向北爬升到大约734米（距离地面），达到最大爬升率大约2926米/分钟，减速到大约75节。

　　发动机声音增大34秒后，CVR记录到发动机声音减小。在发动机声音减弱后的9秒内，两次“哔”声响起，第二次“哔”声后3秒，可以听到类似摇杆的声音。之后，可以听到一声咕噜声和沉重的呼吸声，紧接着是摇杆振动的声音和另一声“哔”声。

　　最后，在撞击声响起之前，电子声音报出“下沉率”，然后又说了四次“拉起。雷达数据显示，飞机下降右转弯180°，在约335（102米）高度失去雷达信号。

　　距离事故现场约804米的一座建筑物顶部的一个安全摄像头捕捉到飞机左转弯下降的镜头，飞机翻转后消失在树林后面，不久便出现了火和烟。

　　飞机坠毁轨迹显示，飞机先撞上一棵树，然后坠毁在15米外的一块田地上。飞机的所有主要部件都在主要残骸附近。残骸路径约99米。飞机残骸沿着路径呈碎片化，前翼梁和机身分离，距离飞机最初撞击点约60米。

　　机尾和机身分离，距离最初撞击点约83米。两台发动机和飞机分离，驾驶舱、客舱和机翼受损严重。因飞机残骸破碎、控制电缆和摇臂多处断裂，似乎所有断裂都和过载故障相关。姿态指示器残骸显示，飞机在撞击时处于倒置姿态。

　　飞机发动机被送到制造商工厂进行进一步检查，左发动机前部受冲击损坏，几个风扇叶片因冲击分离。发动机在飞机坠毁前处于正常运转状态。

　　事故调查分析显示，飞行员在仪表飞行规则进入仪表飞行条件（IMC），雷达数据显示，飞机起飞后进入左转，与飞行员的仪表许可一致。

　　当飞机爬升到离地面约734米的高度时，其爬升速率从约1066米/分钟增加到2926米/分钟，摇杆振动器启动，飞机减速至约75节。飞机进入下降的右转弯，在撞上距机场约1英里的地面前翻转。 飞机的所有主要部件都位于事故现场，对飞机残骸的检查显示，飞机没有任何异常。

　　事故发生时的天气状况包括在地面以上约182米的云层。飞行员可能在进入云层后在空间上迷失了方向，导致飞机的高爬升率，快速失去空速，以及可能的空气动力学失速。

　　NTSB确定该起事故的原因:飞行员在仪表气象条件下的初始爬升期间，因空间定向障碍而失去对飞机的控制。

　　涉事的是一架27年机龄的塞斯纳奖状V，这是一架喷气式公务机，制造序列号：560-0148，拥有11个座位，搭载两台普惠加拿大JT15D-5A涡扇发动机，累计飞行6854.2小时。飞机根据持续适航计划进行维护。根据飞机操作手册，根据飞机的重量，水平倾斜角的失速速度在81节到95节之间。

　　这架飞机装有失速警告系统。根据操作手册的规定，“失速警告是通过使用安装在驾驶员操纵柱前侧的摇杆器来实现的…遥杆器通过振动提醒飞行员即将发生失速的警报，振动发生在大约比实际失速速度高8%~10%的时候。”

　　气象咨询信息警告称，该地区偶尔会出现低于仪表飞行规则的云高低于152米的情况，在雨和雾中偶尔会出现能见度低于3218米的情况。

　　飞行员的确在事故发生前一天通过ForeFlight查询了当天其他航线的天气信息。事故发生当天，飞行员没有通过Leidos FlightService要求天气简报，也没有查看或要求ForeFlight在事故当天提供任何天气信息。

　　飞行员的训练记录显示，他在2018年10月21日完成了为期4天的奖状 V单人飞行员豁免课程，他在此期间积累了12小时的模拟器时间。其中8.7小时被算作仪表经验。训练的第一天，教官就指出，飞行员需要“复习失速和急转弯练习，以及单飞行员的职责，使用驾驶舱内的可用资源作为单飞行员操作机组人员资源管理（CRM）的一部分。在培训的第三天，教员指出，“要全面提高单人驾驶员操作的各个方面，还需要更多的模拟器时间来达到单人驾驶员豁免所需的熟练水平”。

　　人的方向感主要来自视觉和内耳的液体，当飞行员处于夜间或恶劣天气中，地平线无法看清时，就会导致飞行员无法判断飞行的高度、角度和速度。

　　由于惯性，人的内耳（前庭）会让飞行员感到困惑。由于惯性，内耳的感觉区域不能检测到飞机姿态的轻微变化，也不能准确地发送在一段时间内以均匀的速率发生的姿态变化。另一方面，经常产生错误的感觉，导致飞行员认为飞机的姿态改变了，而实际上并没有改变。这些错误的感觉导致飞行员经历空间定向障碍。

　　陈玮先生是中国通航发展历程中一个标志性的人物，他在完成环球飞行后，将更多精力放在激励更多年轻人投身航空业方面，不仅愿意给“首位完成环球飞行的华裔女性”颁发100万元人民币的奖金，还将世界环球飞行员年会第一次带到中国。

　　人的生命是宝贵无价的。对于航空业而言，每一起致命事故都是值得我们去分析，研究，并提出改进方案的。一批又一批年轻人加入航空业，他们可能不知道发生在30年前的事故，在看似天然安全可靠的航空系统中长大。技术、培训和安全宣传是提升航空安全的三。